De voordelen van echografie binnen de huisartsenpraktijk

Uit de praktijk gegrepen

Laten we starten met een casus uit de praktijk om het nut van echografie in de huisartsenpraktijk te illustreren.

Er komt een 60-jarige man bij je op het spreekuur. Hij maakt zich zorgen, omdat zijn vader is overleden aan een Aneurysma Aortae Abdominalis (AAA). Daarnaast klaagt hij over vage buikklachten.

Je pakt de echo erbij en ziet dat de aorta gelukkig geen bijzonderheden vertoont. De diameter van de aorta is nergens groter dan 3 cm. Toch zitten de vage buikklachten je niet helemaal lekker. Je besluit al screenend de gehele buik te bekijken. Je stuit op een focale hyporeflectieve uitstulping van de rechter nier met hypovasculariteit. Daarnaast lijkt de lever wat vervet. Dat had je niet verwacht, maar dit is wel zeer relevante bijvangst.

Omdat dit kenmerken zijn die passen bij een maligniteit besluit je hem direct door te sturen voor verder onderzoek. Daar maken ze nog een CT-scan waarna hij binnen 2 weken behandeld wordt aan een niercelcarcinoom. De man is je zeer dankbaar voor je adequate optreden.

Met echografie zie je dingen die je met de anamnese of het lichamelijk onderzoek niet ontdekt. De uitspraak luidt niet voor niets; “de manier van onderzoeken bepaalt in grote mate wat er gevonden wordt”. Bovendien is het een non-invasief onderzoek en daarmee niet belastend voor de patiënt.

Afbeelding 1. Echografie van de rechter nier met niercelcarcinoom.

Is echografie moeilijk?

De toegevoegde waarde van echografie wordt met bovenstaande casus direct duidelijk. Nu horen we je denken; is het niet erg lastig om om echografie in de vingers te krijgen? Echografie is zeker niet gemakkelijk. Maar laat jij je daar door tegenhouden?

Voor iemand die nog geen of weinig ervaring met echografie heeft is het uitvoeren van een gedegen echografisch onderzoek een uitdaging. Het is ook niet iets wat je in een dag leert. Maar het is een hele leuke uitdaging en bijzonder inspirerend! Echografie kent in het begin een heel steile leercurve. Vóór de eerste les weet je nog weinig en na een paar dagen ga je steeds meer herkennen en in beeld brengen. Jouw vertrouwen groeit met elke scan die je maakt.

Uit de praktijk blijkt dat huisartsen prima in staat zijn om na een goede opleiding en begeleiding de abdominale organen en musculoskeletale structuren op afwijkingen te beoordelen. Hiervoor geldt: oefening baart kunst. In Scandinavische landen is echografie zelfs al helemaal ingeburgerd in de huisartsenpraktijk en standaard onderdeel van de geneeskunde opleiding.¹ ² En als zij het kunnen, dan kun jij het toch ook?

Afbeelding 2. Betrouwbaarheid van echografisch onderzoek in de huisartsenpraktijk.

10 redenen om te starten met echografie

Zou jij starten met echografie binnen jouw praktijk? In het ziekenhuis zijn ze daar toch veel beter in? Ja, in het ziekenhuis hebben ze de beste apparatuur en goed opgeleide professionals. Het voordeel dat jij als huisarts hebt, is dat je de kliniek direct aan het echobeeld koppelt. Anamnese, lichamelijk onderzoek en beeldvorming komen samen. Juist dat maakt de echo interessant voor de huisartsenpraktijk.

Je hebt ongetwijfeld een lijstje met redenen in je hoofd om wel of juist niet te starten met echografie. Er zijn veel redenen om het wél te doen! Die zijn er namelijk volop:

• Je verhoogt de kwaliteit van de geleverde zorg.³ ⁴
• Patiënten waarderen het wanneer je een echo maakt en hen geruststelt.³ ⁴
• Echografie zorgt voor minder en gerichter doorverwijzen naar tweedelijns zorg.³ ⁴
• Het is kostenbesparend voor de zorg.³ ⁴
• De zorgverzekeraar vergoedt het echo-onderzoek.⁵
• Het gaat niet ten koste van het eigen risico van de patiënt.
• Het stelt je in staat patiënten van collega-huisartsen te onderzoeken.⁴
• Je onderscheidt jezelf op de arbeidsmarkt, bijvoorbeeld als waarnemend huisarts.
• Het maakt echogeleide interventies mogelijk.⁶

Genoeg argumenten om met echografie te starten dus. En dan is één van de belangrijkste argumenten nog niet eens genoemd; het is gewoon heel erg leuk en leerzaam om te doen. Het voedt jouw nieuwsgierigheid als arts. En het kan direct bijdragen aan betere zorg!

Sneller doorpakken

Door de inzet van echografie neem jij sneller de juiste beslissingen en verkort de doorlooptijd van een patiënt.⁴ Binnen één consult krijgt jouw patiënt duidelijkheid. Weet je zeker dat er niks aan de hand is? Dan kan de patiënt met een gerust hart naar huis. Tref je een echografische afwijking die kan duiden op een serieuze pathologie? Dan stuur je iemand met een verslag van je bevindingen gericht door naar het ziekenhuis waar ze jouw patiënt verder onderzoeken.

Op die manier zorg je voor minder en gerichtere doorverwijzingen en verbetert de communicatie naar collega’s in de tweede lijn.³

Om een echografisch bekwame huisarts te worden en te blijven dien je tenminste 250 abdominale en/of obstetrische echografische onderzoeken tot de 12e week per 5 jaar uit te voeren.⁴ Dat komt neer op 1 á 2 onderzoeken per week. Als je bedenkt wat er op een gemiddeld spreekuur aan indicaties voor echografie voorbij komt, dan moet dat makkelijk haalbaar zijn (tabel 1).

Tabel 1. Indicatielijst voor echografie ⁴ ⁷

Echogeleide interventies uitvoeren

Echografie is niet alleen te gebruiken voor het stellen van een goede diagnose. Met echografie komen ook echogeleide interventies zoals het zetten van een injectie in beeld. De accuratesse van echogeleide injecties ligt significant hoger dan die van zogenaamde ‘landmark guided’ injecties.⁶ Denk bijvoorbeeld aan lastig te bereiken plekken als het AC-gewricht, een artrotisch kniegewricht met osteofytvorming of een Morton’s neuroom. Ook hier kun je jouw effectiviteit dus nog verhogen.

Wat heb je nodig om te starten met echografie?

Wat komt er allemaal bij kijken om te starten met echografie? Denk goed na over de volgende zaken:

Apparatuur. Een degelijk echo-apparaat is nodig om mooie beelden te maken en deze juist te kunnen interpreteren. Je hoeft hiervoor echt niet zo’n duur toestel aan te schaffen als waar ze in het ziekenhuis gebruik van maken. Voor het scannen van het abdomen heb je een convexe transducer nodig. Een lineaire transducer is geschikter voor musculoskeletale structuren en DVT (afb. 3). Maak dus de keuze of je 1 of beide aanschaft. Met een investering tussen de 20 en 30 duizend euro dek je de kosten voor apparatuur. De financiële investering is afhankelijk van enkele keuzes die je maakt. Kies je voor een instapmodel om eerst te kijken hoe het je bevalt? Pak je direct door en investeer je in een goed mid-range apparaat waarmee je ook voor anderen echo’s gaat maken? Of heb je al een apparaat en ben je toe aan een upgrade?

Opleiding. De techniek van het scannen en het interpreteren van de beelden moet je leren. Dat kost tijd, dus gun jezelf die tijd ook. Je moet het apparaat leren hanteren en kennis opdoen van de normale en afwijkende (sono-)anatomie. Veel praktische oefening en begeleiding helpen daarbij. Om dit goed in de vingers te krijgen is oefenen op veel verschillende patiënten nodig. Ieder mens zit tenslotte anders in elkaar. NT-e en Malumido bieden een geaccrediteerde opleiding aan die bestaat uit 5 dagen. Daarnaast komen de docenten meerdere keren langs in jouw praktijk om samen patiënten te scannen. De opleiding is geaccrediteerd met 40 punten voor ABC1 en vergt een investering van €2.750. Bekijk de abdominale echografie opleiding hier.

Beeldopslag en verzending van beelden. De beelden die je maakt, dienen veilig opgeslagen en gekoppeld te worden aan een patiëntendossier. Dat is met de meeste toestellen van tegenwoordig geen probleem. Ook moeten de beelden op een vertrouwelijke manier gedeeld kunnen worden. Hiervoor bestaan beveiligde systemen/apps die de privacy waarborgen.

Vergoeding. Last but not least wil je ook loon naar werken krijgen natuurlijk. Een CHBB geregistreerde opleiding is een voorwaarde om te kunnen declareren bij de zorgverzekeraar. De opleiding van het NT-e en Malumido voldoet hieraan.

Wat levert echografie op?

Een zorgverzekeraar betaalt alleen als ze er zelf ook beter van wordt. Echografie in de eerste lijn is goedkoper en zorgt voor minder doorverwijzingen.⁴ Daar hebben ze dus wel oren naar. Daarom kent echografie een prestatievergoeding. Er is dus een tarief voor echografie.

Met 3 patiënten in de week verdien je de kosten voor apparatuur en scholing al terug. Daarmee is echografie niet direct een kostenpost. Integendeel! 3 Patiënten per week leveren een omzet op van €582,75 per maand.

Prestatievergoedingen echografie

De vergoeding voor het uitvoeren en interpreteren van abdominale echografie in de huisartsenpraktijk ter voorkoming van onnodige verwijzingen naar de tweede lijn bedraagt €46,25. Het beschikbaar stellen van het diagnostische materiaal en het verslag zijn onderdeel van de verwijzing.⁵

De volgende indicaties komen voor vergoeding in aanmerking:

• Aneurysmata van de aorta
• Tumoren en metastasen van de lever
• Stenen en stuwing van de galblaas
• Stuwing, concrementen, cysten en tumoren van de nieren
• Myomen, positie intra-uterine device (IUD) en endometriumdikte van de uterus
• Cysten van de ovaria
• Urineretentie en concrementen van de blaas

Het plaatsen van (echogeleide) therapeutische injecties is een verrichting die €32,09 oplevert. En gebruik je de dopplerfunctie op het echo-apparaat voor het opsporen van vaatvernauwingen? Dan wordt dit vergoed voor €31,46 per prestatie.⁵ Meer informatie over vergoedingen vind je op deze site van de overheid.⁵

Hoe financier ik de aanschaf van een echotoestel?

Starten met echografie vergt niet alleen een investering in tijd en opleiding, je hebt ook een echoapparaat nodig. Deze zijn tegenwoordig in elke prijsklasse te koop. Naarmate je hogere eisen aan het toestel stelt, zal de prijs vanzelfsprekend oplopen.

Hoe financier je dat? Dat kan door het aanspreken van eigen financiële middelen. Prima, maar dat hoeft niet. Steeds meer huisartsen besluiten tot het leasen van hun praktijkinventaris. Met leasing blijft jouw eigen kapitaal vrij beschikbaar voor andere uitgaven. Het huren van apparatuur is altijd duurder, ook wanneer de huurperiode renteloos is. Dit kan enkele duizenden euro’s schelen. Zo heeft leasen via Fyzziq een aantal aanwijsbare voordelen:

• De rente is historisch laag. Geld lenen kost momenteel nauwelijks geld.
• Het gaat om 100% financiering, zodat jouw liquide middelen niet worden aangesproken.
• Het maandelijkse leasebedrag blijft over de gehele periode gelijk. Je weet dus waar je aan toe bent en het is eenvoudig voor jouw boekhouding.
• Fiscaal word je direct eigenaar van de apparatuur. Je behoudt daardoor het recht op fiscale voordelen. Dit betekent dat de rente volledig aftrekbaar is en je normaal op jouw apparatuur kunt afschrijven.
• Na afloop van de leaseperiode (5 jaar) is de apparatuur ook juridisch jouw eigendom.

Tabel 2. Netto kosten na fiscale aftrek.

Rekenvoorbeeld netto investering bij koop en maandbedrag bij lease (prijswijzigingen voorbehouden). *Bij topaftrek van 52% en KIA van 28%. Niet voor b.v.

Literatuurlijst

1. Bemmel et al. Echo hoort ook in huisartspraktijk. Medisch Contact. 2010; 65 nr. 12.
2. CHBB register echografie
3. Prestatie- en tariefbeschikking huisartsenzorg
4. Daniels E.W., et al. Existing Evidence on Ultrasound-Guided Injections in Sports Medicine. The Orthopaedic Journal of Sports Medicine. 2018
5. NHG richtlijnen radiologische diagnostiek
6. Løkkegaard T, et al. Point-of-care ultrasound for general practitioners: a systematic needs assessment. Scand J Prim Health Care. 2020; 38(1): 3–11.
7. Lindgaard K, et al. Validation of ultrasound examinations performed by general practitioners. Scand J Prim Health Care. 2017 Sep; 35(3): 256–261.